案例1.辽宁“4.18”钢水包倾覆特别重大事故
 2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤，直接经济损失866.2万元。
案例1图：事故过程

造成这起事故的直接原因
（1）电气控制系统故障及设计缺陷，导致钢水包失控下坠。
（2）制动器制动力矩不足，未能有效阻止钢水包下坠 。
（3）班前会地点选择错误，导致重大人员伤亡。
造成这起事故的间接原因 ：
（1）起重机选型错误
（2）检测检验机构未正确履行职责
（3）制造厂家超许可范围生产
（4）事故单位建设项目设计不规范
（5）起重机司机缺乏处理突发事件的能力
（6）设备日常维护不善
（7）机构不健全，管理混乱
（8）生产组织不合理，关键岗位工作时间过长
 

节选自曾钦达副院长主编《特种设备案例汇编》